自诉人：（身份基本情况）

被告人：（同上）

案由：（列明案件罪名）

诉讼请求：

　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。

事实与理由：

　　······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）

证据来源：

此致

ΧΧ人民法院

附：本诉状副本　　　　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日