委 托 人：  

法定代表人：             ，联系方式：

经营地址：

受 托 人：           ，与委托人关系：

联系方式：                     ，身份证号码： 

户籍地址：  

一、委托事项

现委托上述受托人在          在委托人因         的一案中，作为委托人的（诉讼/仲裁）代理人。

二、委托权限 

代理人的代理权限为第        项：

1、一般代理，代为起诉、出庭，代签、代收、代发法律文书，代为调取相关证据材料；

2、代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉，撤回起诉，代领案款等特别授权及代为调取相关证据材料，代为出庭、代签、代收、代发法律文书，代为提供诉讼退费账户信息，申请法律文书是否在互联网上公布等事宜；

3、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，撤回仲裁申请，代领案款等特别授权及代为出庭、代签、代收、代发法律文书等事宜；

4、代为申请强制执行，代为领取执行款等特别授权。

三、委托期限 

本授权有效期限自  签字（盖章）之日  起至   本案件一审结束之日                 止。

           委托人：  

                                     年  月  日