____________劳动争议仲裁委员会：

你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

姓名：_________ 性别：_______ 民族：__________

出生年月：__________ 工作单位：__________

职务：____________ 电话：________________

与委托人关系：__________

委托事项和权限如下： 

1.______________________________。

2.______________________________。

3.______________________________。

委 托 人(盖章)：

受委托人(签字)：

_________年_____月_____日