经由站名及线名：_________

货物准于_________年_________月_________日搬入，指定于_________年_________月_________日装车或船

地点：_________

换装清单顺序号码：_________

┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬───┬───┬──┐

│车种│车号│标记│整车 │承运│ │第一转│ │第二转│ │

│ │ │载重│或零担│船名│ │出船名│ │出船名│ │

├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼──┤

│ │ │ │ │航次│ │航 次│ │航 次│ │

├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼──┤

│ │ │ │ │航线│ │航 线│ │航 线│ │

┢━━┷━┯┷┯━┷━━┯┷┳━┷┯━━┷┯━━┿━━━┿━━┯┷━━┪

┃发站 │ │ 到站 │ ┃第一│港名 │第二│港名 │第三│港名 ┃

┃（局） │ │（局）或│ ┃换装├───┤换装├───┤换装├───┨

┃或起运港│ │到 达 港│ ┃地点│站名 │装地│站名 │装地│港名 ┃

┠─┬──┼─┼────┼─╊━━┷━━━┿━━┷━━━┿━━┷━━━┩

┃托│名称│ │开户银行│ ┃ │ │ │

┃运├──┼─┼────┼─┨换装站、 │换装站、 │换装站、 │

┃人│地址│ │帐 号│ ┃港日期戳 │港日期戳 │港日期戳 │

┃ │电话│ │ │ ┃ │ │ │

┠─┼──┼─┼────┼─┨ │ │ │

┃收│名称│ │开户银行│ ┃ │ │ │

┃货├──┴─┼─┬──┼─┨ │ │ │

┃人│地址电话│ │帐号│ ┃ │ │ │

┠─┼─┬─┬┴┬┴─┲┷━┹─┬────┴──────┴──────┤

┃托│ │ │ │货物┃计费重量│费 率 记 载 │

┃运│货│包│件│重量┠──┬─┼─┬───┬────────────┤

┃人│物│ │ ├──┨承运│铁│水│铁 路│水 果 │

┃标│名│ │ │托运┃人 │路│路├─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬──┤

┃记│称│装│数│人 ┠──┼─┼─┤运│费│等│费│等│费│等│费率│

┃ │ │ │ ├──┨公斤│公│公│价│率│级│率│级│率│级│ │

┃ │ │ │ │公斤┃ │斤│斤│号│ │ │海│ │江│ │(河)│

┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤

┃ │ │ │ │ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤

┃ │ │ │ │ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤

┃ │ │ │ │ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤

┃ │ │ │ │ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤

┃ │ │ │ │ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┠─┴┬┼─┴┬╆━━┹──┴─┴─┴─┴┬┴─┴─┴┬┴┬┴┬┴┬─┤

┃ ││ │┃货物 次搬入记载 │ │铁│海│江│河│

┃合计││合计│┃ │费用项目 │路│运│河│运│

┃件数││重量│┃ │ ├─┼─┼─┼─┤

┃ ││ │┃ │ │公│海│公│公│

┃ ││ │┃ │ │里│里│里│里│

┠──┼┴──┴╂─┬─┬─┬─┬─┬──┼─┬───┼─┼─┼─┼─┤

┃托记│ ┃月│日│货│件│重│经办│ │运 费│ │ │ │ │

┃ │ ┃ │ │名│数│量│人签│承├───┼─┼─┼─┼─┤

┃ 载│ ┠─┼─┼─┼─┼─┼章─┤ │装(卸)费 │ │ │ │

┃运事│ ┃ │ │ │ │ │ │运├───┼─┼─┼─┼─┤

┃人项│ ┠─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │换装费│ │ │ │ │

┃ │ ┃ │ │ │ │ │ │时├───┼─┼─┼─┼─┤

┃ │ ┠─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │港务费│ │ │ │ │

┃ │ ┃ │ │ │ │ │ │核├───┼─┼─┼─┼─┤

┠──┴────╂─┼─┼─┼─┼─┼──┤ ├───┼─┼─┼─┼─┤

┃运单提出时间 ┃ │ │ │ │ │ │收├───┼─┼─┼─┼─┤

┃ 年 月 日 ┃ │ │ │ │ │ │ │ 合计 │ │ │ │ │

┃发货人（盖章）┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┡━━┯━━━━╃─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼───┼─┼─┼─┼─┤

│承记│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 载│ ├─┼─┼─┼─┼─┼──┤交│ 运费 │ │ │ │ │

│运事│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┤

│人项│ ├─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │付│装(卸)费 │ │ │ │

├─┬┴─┬─┬┴─┴─┴─┴─┴─┴──┤ ├───┼─┼─┼─┼─┤

│货│受理│ │ 货物分次交付记载 │ │换装 │ │ │ │ │

│物│站港│ │ │时│费 │ │ │ │ │

│变├──┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ ├───┼─┼─┼─┼─┤

│更│电报│ │ │ │ │货│件│重│经│ │港务 │ │ │ │ │

│运│挂号│ │月│日│时│名│数│量│人│核│费 │ │ │ │ │

│输├──┼─┤ │ │ │ │ │ │章│ ├───┼─┼─┼─┼─┤

│记│变更│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │

│载│事项│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┤

│ │费用│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │

│ │处理│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┤

│ │处理│经├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤收│ │ │ │ │ │

│ │站港│办│ │ │ │ │ │ │ │ │ 合 │ │ │ │ │

│ │日期│人│ │ │ │ │ │ │ │ │ 计 │ │ │ │ │

│ │戳 │签│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┴───┴─┴─┼─┴─┤

│记│编制│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│录│港站│ │ │ │ │ │ │ │ │货物于 月 日到达│货物交│

│事├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────┤付日期│

│项│记录│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (戳) │

│ │号码│ │ │ │ │ │ │ │ │货物于 月 日卸下├───┤

│ ├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────┤ │

│ │内容│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │摘要│ │ │ │ │ │ │ │ │货物于 月 日通知│ │

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注意事项：

1．本运单应用钢笔、毛笔填写或加盖戳记代替、不使用铅笔填写；

2．粗线内各栏由托运人填写。

附件

附件：水陆联运货物承运收据

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│发站或起运港 │托运人名称 │ │到站或到达港│收货人名称│

├────┬─┬┴┬──────┴──┬──┴┬──┬──┼──┬──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│货物名称│种│件│ 重 量 │费用 │铁路│海运│江运│河运│

│ │类│数├────┬────┤项目 ├──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │实际重量│计费重量│ │公里│海里│公里│公里│

├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │运 费│ │ │ │ │

├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │装（卸）费 │ │ │ │

│ │ │ │ │ │换装费│ │ │ │ │

├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │港务费│ │ │ │ │

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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

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│合 计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

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│承运时核收 │ │ │ │ │ │

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│ 支票 号 收款人 （盖章） │合 计│ │ │ │ │

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