尊敬的__________、___________领导：

本人___________就读于________学院 ___________专业 ______班，于_______年____月___日起进入____________________实习，本人保证实习期间严格遵守《××××学院毕业实习生管理制度》、《××××学院毕业实习生纪律条例》、《××××学院毕业实习生安全规则》、《××××学院毕业实习生守则》、《××××学院毕业实习生考核规则》，并认真填写实习手册，凡违反纪律，发生意外或恶性事件的情况，责任由我本人承担。

保证人：

年 月 日