本人系__________________________________业的学生，于年12月—20xx年7月申请校外实习。

　　在外实习期间，本人遵守学院相关的实习责任事项，保证做到如下几条；

　　1、遵守国家法律、社会公德和校级校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象；

　　2、遵守交通法规。注意公路交通安全；

　　3、一切行到要服从指导老师的管理，听从指导老师的指挥。尊重实习单位的领导和指导老师；

　　4、实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩；

　　5、在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财务安全，防止各种事故的发生；

　　6、发生突发事件或重大安全情况应迅速及时向指导老师报告；

　　7、由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指导老师定期汇报实习情况；

　　8、本责任书安全责任的主体是本人，我自觉遵守执行有关的规定；

　　家长会主动配合学校对本人进行安全教育。若本人违反上述规定所造成的后果和损失，由本人及家长承担安全责任。