本人因__________自联实习 ，申请离校到_____实习，离校时间为20XX年2月至20XX年4月，并承诺如下：

1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核比准后才离校；

2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员；

3、到岗两天内报告本人辅导员，并留下本人可即联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与辅导员保持联系；

4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动；

5、提高安全防范意识，因违章操作造成的本人及单位人员发生人身事故或给用人单位造成的财产损失，由学生本人和单位协商解决；

6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人全部责任；

7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其他原因不能返校的，需及时通知辅导员说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人生伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任；

8、学生实习期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任；

9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。

本人将严格履行上述承诺，如有违反，愿承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。

学号： 班级：

学生签字： 联系电话：

家长签字： 联系电话：

辅导员签字： 系签字（盖章）：

年 月 日