本人        是    级         专业学生。我自愿申请到                                            （单位）进行     （时间）顶岗实践，并已征得家长同意。在外顶岗实习期间，我愿自觉遵守以下条款：

　　一、遵守国家法律法规，遵守学校和用人单位规章制度。

　　二、诚实守信，履行协议，注意个人安全。

　　三、到达实习单位后，主动与家庭和学校联系，及时将联系方式告知家长和班主任。

　　四、按照学院和系部的要求，认真完成顶岗实习手册和报告的撰写及相关考核。