尊敬的——校领导、老师们：

　　您好，我是您的学生——，——学院医学院——专业——级——班的学生，在第三学年参加医院实习，为了缓解就业压力，提高就业率，本人毕业后有回家就业的意向。为了提前适应医院环境，特申请2011年06月23日—2012年03月25日在——医院实习。现已收到——医院的接收函。

　　我对于学校异地实习规定及要求知情同意，保证做到听从学校领导以及老师的要求和安排。按时报告实习情况，与学校保持密切联系。实习时候的科室考核及临床技能考核均在实习医院进行，并在学校规定时间内按时交给学校。

　　实习期间我会严格遵守实习医院各项规章制度，认真履行请假制度，积极参加单位组织的政治学习与学术活动，认真完成实习任务及学校统一安排的各项毕业任务，如毕业考试、毕业论文、毕业典礼等。异地实习费用由学生个人承担，实习期间个人的人身安全、财产安全、各项法律责任均由本人自负。

　　以上是我申请异地情况介绍，望学校批准我的申请。谢谢！

　　申请人签字：（学号）

　　本人手机号码：——家庭固定电话：——