甲方：××××大学××学院××系××××专业××班学生（ ）

　　乙方：××××大学××学院

　　甲乙双方就以下事项达成协议：

　　年 月 日—— 年 月 日为甲方外出学校实习期间，在外出实习期间甲方的安全问题由本人及家长负责，如发生意外的安全事故，学校不承担任何责任。

　　学生必须按时于 年 月 日返校，如不按时返校，期间发生的一切安全问题，均由学生本人及家长负责。

　　本协议自 年 月 日起生效，至学生返校之日结束。 本协议适用于《中华人民共和国民法》，如发生争议由学校所在地仲裁机构裁定。

　　甲方： 乙方：××××大学××学院

　　家长：