甲方(遗赠人)：__________

身份证号：__________

乙方(受赠人)：__________

身份证号：__________

甲方因年老患病、身体衰弱，又后继无人，长期以来依靠乙方照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养协议，双方承诺履行以下协议：

甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：

一、甲方所有的__________，在甲方死亡后赠送给乙方。

其所有权的证明为：__________。

二、乙方保证继续悉心照顾甲方，让老人安度晚年。至甲方去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证甲方的生活水平保持全村平均水平以上。甲方的饮食起居的一切照顾由乙方承担。甲方去世后由乙方负责送终安葬。

三、乙方应在甲方去世后____日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

五、乙方应当按时给付甲方费用____元/月。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。

如果乙方连续____月不给付费用的，甲方有权终止协议。

六、本协议自____日起生效。本协议一式两份，双方各执一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年_____月_____日