协议号：_______
签订地点：_______
签订时间：_______

甲方（遗赠人）：_______
身份证号码：_______
联系方式：_______

乙方（照护人）：_______
身份证号码：_______
联系方式：_______

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，就甲方的老年家庭成员的遗赠扶养与照护服务达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确乙方对甲方老年家庭成员的扶养与照护服务内容、标准及双方的权利义务，以确保甲方老年家庭成员的生活品质与幸福感。

第二条 服务内容
1. 乙方应为甲方老年家庭成员提供以下服务：
a. 日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等。
b. 医疗看护，包括定期健康检查、按医嘱服药、管理慢性病等。
c. 心理陪伴及情感沟通，以缓解老年人孤独感。
d. 协助外出活动，包括散步、就医、购物等。
e. 应急救助与处理突发状况的能力。

2. 服务时间为每周______天，每天______小时。具体时间由甲方与乙方协商确定。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权对乙方提供的服务内容和质量进行监督与评估。
b. 甲方应如实告知有关老年家庭成员的健康状况与特殊需求。
c. 按照协议的约定，按时支付乙方服务费用。
d. 对于乙方在服务过程中造成的损失，甲方应予以合理赔偿。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方应按照约定的服务标准提供优质的照护服务。
b. 乙方有权要求甲方提供必要的支持与配合，以便履行照护义务。
c. 乙方应保护甲方老年家庭成员的隐私与尊严。
d. 乙方应定期向甲方报告照护工作的进展情况及老年人的身体状况。

第四条 服务费用
1. 本协议所涉服务费用为每月人民币______元。
2. 甲方应在每月的______日前将服务费用支付给乙方指定的账户。
3. 若甲方延迟支付服务费用，应支付相应的滞纳金，滞纳金按逾期金额的______%计算，逾期时间为______天以上。

第五条 违约责任
1. 甲方如未按照协议约定支付服务费用，应承担违约责任，并支付乙方违约金，违约金为应付金额的______%。
2. 乙方如未按照协议约定履行服务职责，造成甲方老年家庭成员身体、财产损失，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此产生的直接损失。

第六条 协议的修改与解除
1. 本协议一经签署，双方均应严格履行。任何一方非因不可抗力不得单方变更或解除。
2. 如需变更或解除协议，须经双方协商一致，并以书面形式确认。
3. 甲方可因乙方服务质量不达到约定标准，提前终止本协议，但须提前______天通知乙方。

第七条 争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。
2. 本协议的解释与适用法律为中华人民共和国法律。

第八条 合同生效条件
1. 本协议经双方签字、盖章后生效。
2. 本协议一式______份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第九条 其他约定
1. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。
2. 甲方应确保乙方在执行照护服务时的工作环境安全。
3. 甲方有权选择更换乙方的服务人员，但须提前告知乙方。

甲方（签字）：_______
乙方（签字）：_______
日期：_______