协议编号：__________

签订日期：__________

甲方（老年人）：________________________
身份证号码：____________________________
联系方式：_______________________________
地址：__________________________________

乙方（照护人）：________________________
身份证号码：____________________________
联系方式：_______________________________
地址：__________________________________

鉴于：

1. 甲方年事已高，身体状况需要依赖他人提供照护服务；
2. 乙方具备为老年人提供居家照护服务的能力，并愿意接受该项服务；
3. 双方为了明确相关权利义务，达成如下协议。

第一条 协议目的
本协议的目的是通过明确甲乙双方在居家照护服务过程中各自的权利与义务，保障甲方在居家环境中的生活质量，并确保乙方能够得到应有的报酬及合法的遗赠条款。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供符合其需求的居家照护服务，包括但不限于：日常生活照料（如饮食、卫生、服药等）、陪伴活动、心理支持等。
2. 甲方应如实向乙方告知自身的身体状况和日常需求，并对乙方的工作提出合理要求。
3. 甲方应按约定向乙方支付服务报酬，如因特殊情况需要调整报酬，应提前与乙方沟通并达成一致。
4. 甲方有权随时终止合同，但需提前三十天书面通知乙方，且需结清所有费用。
5. 甲方应尊重乙方的工作，维护乙方的合法权益，避免对乙方的无理要求。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方需按照协议约定，为甲方提供高质量的居家照护服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2. 乙方有权根据甲方的身体状况和实际需求，调整服务内容及安排，并应及时与甲方进行沟通。
3. 乙方可按约定向甲方收取服务报酬，若服务内容及时间发生变化，应及时与甲方洽谈并记录在案。
4. 乙方应保持良好的职业道德，对于甲方的隐私信息负有保密责任，不得擅自泄露。
5. 若甲方违反本协议条款，乙方有权向甲方提出警告，并可进一步追究其责任。

第四条 服务内容及收费标准
1. 居家照护服务内容包括：
（1）生活照料：如饮食、洗漱、穿衣等；
（2）健康管理：协助甲方服药、定期测量血压及其他健康指标；
（3）心理陪伴：陪伴甲方聊天、散步及参与简单的娱乐活动；
（4）突发情况处理：针对急病或其他突发状况进行第一时间处理，并及时通知家属或医疗机构。
2. 服务费标准为：每月人民币________元，支付方式为每月初支付上月费用。
3. 如因甲方的特殊需求或增加服务内容，乙方可提出调整费用的建议，需双方共同协商达成一致。

第五条 遗赠条款
1. 甲方同意在此协议有效期内，将其名下的资产（具体资产名称及价值）作为遗赠留给乙方，条件是乙方在服务期内保持良好的服务质量及职业道德，满期后遗赠方为乙方。
2. 甲方应确保其在签署本协议时具有完全民事行为能力，所作出的遗赠表述真实、明确，不存在外部压力或误导。
3. 该遗赠条款在甲方去世后自动生效，乙方需提供甲方的合法亡者证明以领取遗赠。
4. 如乙方在协议期内违反服务约定，甲方有权随时解除该遗赠条款。

第六条 违约责任
1. 如甲方未按时支付服务费用，乙方有权要求甲方支付滞纳金，滞纳金按未支付金额的每日________%计算。
2. 如乙方未能提供满足协议要求的服务，甲方有权要求乙方改善服务，并可选择解除合同，退还未服务的费用。
3. 违约方应承担因违约给对方造成的直接损失，包括但不限于诉讼费用、律师费等。

第七条 合同生效条件
本协议经甲乙双方签字盖章后生效，任何一方不得随意变更或解除，若需修改，需以书面形式达成一致，并附加至本协议。

第八条 争议解决
如因本协议产生争议，甲乙双方应首先协商解决；如协商不成，可向合同签署地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：__________
乙方（签字）：__________

签署地点：________________________
签署日期：________________________