甲方（扶养人）：[姓名]
身份证号：[身份证号码]
地址：[居住地址]
联系方式：[联系电话]

乙方（被扶养人）：[姓名]
身份证号：[身份证号码]
地址：[居住地址]
联系方式：[联系电话]

鉴于：
1. 乙方系高龄孤独老人，生活中存在实际照护需求。
2. 甲方愿意为乙方提供长期照护服务，并负责相关居住生活安排。
3. 乙方希望在生前与甲方约定有关遗产赠予的事宜。

为明确双方的权利、义务及相关事项，特制定本协议。

第一条 目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供长期照护并协助乙方合理安排遗产赠予的相关事项，以保障乙方在晚年时期的生活质量，实现双方的共同利益。

第二条 各方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权依据本协议获得乙方赠予的遗产。
1.2 甲方应对乙方提供全天候的照护和生活支持，包括但不限于饮食、起居、医疗及心理关怀。
1.3 甲方有义务根据乙方的需求，为其提供安全、舒适的居住环境。
1.4 甲方应定期向乙方报告其身体状况及相关居护理情况。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权接受甲方提供的照护服务，并享有相应的生活便利。
2.2 乙方应如实向甲方说明自身的健康状况及生活需求。
2.3 乙方有权建议甲方在照护过程中做出合理调整。
2.4 乙方应在本协议规定的期限内向甲方明确其遗产的赠予方式。

第三条 合同条款
1. 照护范围
1.1 甲方需为乙方提供生活起居照护，包括饮食安排、日常清洁、社交活动安排等。
1.2 甲方需定期陪同乙方就医并协助其进行健康管理，必要情况下应联络医生。
1.3 甲方不得对乙方进行任何形式的虐待或不当行为。

2. 遗产赠予安排
2.1 乙方承诺在世时将其名下的财产（具体财产清单见附件一）赠予甲方，赠予方式为：[具体方式，如一次性赠予或分期赠予等]。
2.2 乙方有权随时调整其财产赠予的条款，但需提前通知甲方。
2.3 甲方在接受遗产赠予前，需与乙方签署相关的法律文件以确认赠予事项。

3. 费用安排
3.1 乙方需承担甲方为其提供照护服务过程中产生的合理费用，包括但不限于生活费用、医疗费用等。
3.2 甲方需向乙方提交详尽的费用清单，并提供相应的发票或凭证。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能按照本协议的约定提供照护服务，乙方有权要求甲方改正或解除合同，并进行相应的赔偿。
2. 若乙方未能按约定的时间履行遗产赠予义务，甲方有权要求乙方承担赔偿责任。
3. 任何一方因不可抗力因素无法履行本协议的部分或全部内容，均不视为违约，但应在合理期限内通知另一方，并采取措施减少损失。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议一式两份，各方各执一份，具有同等法律效力。
3. 如需对本协议进行修改或补充，需经双方书面同意。

第六条 法律适用与争议解决
1. 本协议的订立、执行及解释均适用中华人民共和国法律。
2. 双方因本协议产生的争议，应友好协商解决；如协商不成，应提交[所在地]人民法院诉讼解决。

甲方（签字）：
日期：

乙方（签字）：
日期：

附件一：乙方名下财产清单
（包括财产类型、数量、预估价值等信息）