本协议由以下两方于___年___月___日签订：

甲方（赠与人/老年人）：
姓名：___________________
身份证号码：___________________
地址：___________________
联系电话：___________________

乙方（受赠人/照护者）：
姓名：___________________
身份证号码：___________________
地址：___________________
联系电话：___________________

鉴于：
1. 甲方因年龄和身体原因，需要长期的照护及日常生活帮助。
2. 乙方愿意为甲方提供相应的照护服务，并愿意在甲方身故后接受甲方的遗赠。

为明确双方的权利、义务，特此签订本协议，具体内容如下：

第一条 合同目的
本协议旨在约定甲方在生活期间所需的照护服务及甲方身故后对乙方的遗赠事项。

第二条 双方权利和义务
1. 甲方权利
a. 甲方有权要求乙方提供符合社会标准的照护服务。
b. 甲方有权随时检查服务的质量及要求乙方改进服务。
c. 甲方有权在本协议有效期内随时解除协议，但需提前30日通知乙方。

2. 甲方义务
a. 甲方应如实向乙方告知自己的健康状况及生活需求。
b. 甲方应按约定向乙方支付照护费用。
c. 甲方应协助乙方在照护过程中进行必要的沟通和配合。

3. 乙方权利
a. 乙方有权在照护过程中获得合理的经济报酬。
b. 乙方有权在甲方未按照协议支付费用时暂停服务，但需提前通知甲方。
c. 乙方有权在提供服务过程中合理调整自己的服务内容与时间。

4. 乙方义务
a. 乙方应根据协议的约定，按时提供高质量的照护服务。
b. 乙方应保护甲方的个人隐私，不得随意透露甲方的私人信息。
c. 乙方应在甲方身故后，协助处理后续事务，包括但不限于遗产继承等。

第三条 合同条款
1. 照护内容
a. 乙方提供的照护服务，包括但不限于：日常生活照料、医疗护理、心理疏导、陪伴服务等。
b. 乙方应定期与甲方沟通，评估照护服务的有效性。

2. 服务时间及地点
a. 照护服务的地点为甲方住所，或其他双方协商一致的地点。
b. 服务时间为每周七天，除非另有约定。

3. 费用及支付方式
a. 服务费用为每月人民币________元，使用现金或银行转账方式支付。
b. 甲方应在每月的___日前支付当月服务费用。
c. 如甲方未能如期支付费用，乙方有权按约定利率收取逾期付款的利息。

4. 遗赠事项
a. 在甲方身故后，甲方同意将其名下的____（具体财产，如现金、房地产、存款等）赠予乙方，乙方在继承该财产时，需提供相关法律文件。
b. 如甲方在签订本协议后立即身故，乙方仍可按协议约定的遗赠内容继承。

第四条 违约责任
1. 甲方违约
a. 如甲方未按时支付服务费用，须向乙方支付违约金，金额为未支付金额的____%。
b. 如甲方未按约定提前通知乙方解除协议，每次违约应支付乙方____元作为损失赔偿。

2. 乙方违约
a. 如乙方未能提供约定范围内的照护服务，需向甲方退还已支付的费用并支付甲方____元作为赔偿。
b. 如乙方未能妥善保护甲方隐私，须承担相应的法律责任并赔偿甲方因此而产生的损失。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，未尽事宜可根据双方协商确定的补充协议予以解决。

第六条 争议解决
本协议所涉及的任何争议，双方应尽量协商解决；如协商未果，可向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

第七条 协议修改与解除
本协议的任何修改和补充均须以书面形式进行，并经双方签字确认；如双方协商一致，可以解除本协议。

甲方（签字）：___________________

乙方（签字）：___________________

日期：___年___月___日

地点：___________________