甲方（老人）：姓名________，性别______，身份证号码____________________，住址____________________________________________________。

乙方（照料人）：姓名________，性别______，身份证号码____________________，住址____________________________________________________。

鉴于：甲方为城郊居住的独居老人，生活上需要照料；乙方愿意为甲方提供相关的生活照料及服务，并达成以下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间在照料服务期间的权利和义务，确保甲方的生活质量及安全，维护乙方的合法权益。

第二条 定义
1. 照料服务：指乙方为甲方提供的日常生活照料及关怀，包括但不限于饮食、卫生、医疗及心理支持等。
2. 遗赠扶养：指甲方在生前同意将其部分财产在去世后赠与乙方，以作为乙方对其照料服务的回报。

第三条 双方的权利和义务
1. 甲方的权利：
1.1 有权按照合同约定接受乙方的照料服务。
1.2 有权对乙方的服务提出合理建议和要求。
1.3 有权随时解除本合同，前提是提前______天通知乙方。

2. 甲方的义务：
2.1 清楚、真实地向乙方反映自身的健康状况及生活需求。
2.2 按照合同约定，向乙方支付相应的服务费用。
2.3 在乙方提供服务期间，尊重乙方的工作和生活权利。

3. 乙方的权利：
3.1 有权根据实际情况对服务内容和方式进行合理调整。
3.2 有权要求甲方提供必要的生活资源及支付约定服务费用。
3.3 如遇突发情况，有权立即中止服务，并向甲方说明原因。

4. 乙方的义务：
4.1 按照合同约定，为甲方提供及时、有效的生活照料服务。
4.2 保护甲方的个人隐私及财产安全，未经甲方授权不得擅自处理甲方财物。
4.3 定期向甲方汇报照料服务情况及甲方的健康状况。

第四条 合同条款
1. 合同期限：
本协议自____年____月____日起生效，至____年____月____日止。若需续约，双方应提前____天协商。

2. 服务内容：
乙方应为甲方提供以下服务：
2.1 每日三餐的准备与配送，确保营养均衡。
2.2 每周至少____次的家庭卫生清理。
2.3 每日监测甲方的健康状况，必要时陪伴甲方就医。
2.4 定期开展心理疏导与陪伴交流，减少甲方的孤独感。

3. 服务费用：
甲方需按照以下标准支付乙方的服务费用：
3.1 每月固定服务费：人民币____元（言贰仟元）。
3.2 若出现特殊需求或紧急服务，双方可根据实际情况协商额外费用。

4. 遗赠内容：
甲方在生前同意将其名下的以下财产遗赠给乙方：
4.1 财产描述：_______________________________________________。
4.2 甲方应在签署本协议时，提供相关财产权属证明及必要证件。

第五条 违约责任
1. 甲方如未按时支付服务费用，每逾期一天，需向乙方支付合同金额____%的违约金。
2. 乙方如未能按约定提供服务，需向甲方支付实际损失赔偿，违约金最高不超过服务费用的____%。
3. 双方因违约导致的费用及损失，承担相应的责任。

第六条 合同的变更与解除
1. 本协议可根据双方协商一致进行变更，必须以书面形式确认。
2. 在合同有效期内，任何一方需提前____天通知对方，可以单方面解除合同。
3. 因不可抗力导致无法继续履行合同，双方可免除责任。

第七条 合同的生效条件
本协议自双方签字、盖章之日起生效，具有法律效力。未经双方协商一致，不得擅自更改或解除。

第八条 其他约定
1. 本协议未尽事宜，均由双方友好协商解决，协商不成可向相关法律机构申请解决。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________ 日期：____年____月____日

乙方（签字）：___________________ 日期：____年____月____日