本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（老年人）：____________________
身份证号：________________________
住址：____________________________
联系电话：________________________

乙方（扶养人）：____________________
身份证号：________________________
住址：____________________________
联系电话：________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规之规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方遗赠扶养服务及相关事项达成如下协议：

第一条 目的

本协议旨在明确甲方在接受乙方居家护理服务过程中，乙方的权利和义务，确保甲方在生活照料、医疗护理及相关事务中的权益。

第二条 权利和义务

1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权要求乙方提供必要的居家护理和生活照料服务，包括但不限于：饮食、起居、医疗、情感陪伴等。
b. 甲方应按合同约定向乙方支付相应的费用，并按时提供必要的支持材料（如医疗记录等）。
c. 甲方有义务在日常生活中配合乙方的护理工作，积极参与健康管理。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方有权根据协议条款向甲方收取护理服务费用，并在必要时获得甲方的全力配合。
b. 乙方应按照专业标准为甲方提供优质、持续的居家护理服务，并定期向甲方汇报护理情况。
c. 乙方应尊重甲方的生活习惯及个人隐私，不得擅自透露甲方的个人信息。

第三条 合同条款

1. 服务内容：
a. 乙方应提供的服务包括：日常起居照料（洗漱、穿衣、饮食等）、定期健康检查、沟通陪伴、必要的家务处理等。
b. 具体服务内容和频率由甲乙双方协商确定，并形成具体的服务计划。

2. 服务费用：
a. 双方同意，每月支付的居家护理服务费为人民币________元。
b. 费用支付方式为：甲方应于每月的___日前将应付费用转账至乙方指定的银行账户。
c. 款项支付后，乙方应为甲方开具有效的服务费收据。

3. 服务期限：
a. 本协议自签署之日起生效，有效期为____年，除非双方另行书面协商续约。
b. 如双方希望终止协议，须至少提前____个月通知对方。

第四条 违约责任

1. 甲方违约责任：
a. 若甲方未按照约定及时支付服务费用，需按未支付金额的____%向乙方支付违约金。
b. 甲方如未能配合乙方的护理工作，导致护理效果不佳，乙方有权要求甲方承担相应的责任。

2. 乙方违约责任：
a. 若乙方未能按约定提供高质量的护理服务，需向甲方返还当月费用的____%作为违约赔偿。
b. 因乙方原因造成甲方人身伤害，乙方应依法承担相应的赔偿责任。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签署之日起生效，双方各执一份，具同等法律效力。本协议的变更、终止、续期须经双方协商一致并书面确认。若因特殊情况需要修改本协议的部分条款，须经双方书面签字。

第六条 争议解决

本协议在执行过程中如发生争议，双方应本着友好协商的原则，充分沟通以解决问题。若协商未果，可以向甲方居住地的人民法院提起诉讼。

第七条 附则

1. 本协议未尽事宜，按照国家法律法规及行业规范执行。
2. 除法律法规另有规定外，甲、乙双方的联系方式在协议生效期间任何变更，均应及时通知对方。

甲方（签字）：______________________
乙方（签字）：______________________
日期：____年__月__日
地点：______________________________