甲方（护理院）：__________
地址：_____________________
法定代表人：_______________
联系电话：_________________

乙方（老人或其法定监护人）：__________
地址：_____________________
身份证号码：_______________
联系电话：_________________

鉴于甲方是提供老年人照护服务的机构，乙方为需要特殊照顾的失能老人的监护人或亲属，双方本着自愿、公平和诚信的原则，达成以下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在确认乙方将其失能老人（以下称“老人”）入住甲方护理院所需提供的各项服务以及双方的权利和义务，以确保老人得到良好的生活照护和健康管理。

第二条 服务内容
1. 甲方承诺为老人提供以下服务：
（1）基本生活照料，包括饮食、起居、洗漱、穿衣、排泄等。
（2）医疗护理服务，包括定期体检、药物管理、紧急救助等。
（3）心理慰藉与社交活动组织，促进老人身心健康。
（4）定期向乙方汇报老人的健康状况及生活情况。

2. 乙方应为老人提供必要的入住资料，包括但不限于医疗记录、身份证明、监护关系证明和其他相关文件。

第三条 乙方权利与义务
1. 乙方有权要求甲方按照本协议约定提供服务，并对服务质量进行监督。
2. 乙方应按时支付护理费用，确保老人顺利入住护理院。
3. 乙方应及时将老人健康情况及特殊需求告知甲方，并配合甲方的护理工作。
4. 乙方有权要求甲方提供有关老人的健康状况及护理记录的信息。

第四条 甲方权利与义务
1. 甲方应诚实守信，按照本协议提供各种服务，确保老人身体健康和生活质量。
2. 甲方有权根据老人身体状况及护理需要对服务内容进行合理调整，并及时通知乙方。
3. 甲方应及时向乙方报告老人的健康状况、护理情况以及可能出现的医疗问题。
4. 甲方承诺遵守相关法律法规，保护老人的个人隐私及数据安全。

第五条 费用及支付
1. 护理费用为：每月_____元。
2. 乙方应在每月的_____日之前将护理费用支付至甲方指定的账户。
3. 若乙方未按时支付费用，甲方有权收取滞纳金，滞纳金为未支付金额的___%。

第六条 合同的变更与解除
1. 合同的变更须经双方书面协商一致。
2. 任何一方如发现对方严重违反协议条款的行为，可以书面通知对方解除合同。
3. 如因不可抗力事件，导致无法履行本协议，双方均可免责。

第七条 违约责任
1. 甲方若未按照合同约定提供服务，每一天可向乙方支付等于护理费用的____%作为违约金。
2. 乙方若未按期支付护理费用，每逾期一天，需支付未支付金额的____%作为违约金。
3. 如因一方违约给对方造成损失，守约方有权要求违约方赔偿相应损失。

第八条 争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 合同生效
1. 本协议自双方签字、盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（护理院）：_________________
法定代表人或授权代表签字：_________________
日期：____年__月__日

乙方（老人或法定监护人）：_________________
签字：_________________
日期：____年__月__日